Mudanças na Saúde Suplementar

(*) Por José Luiz Toro da Silva, Advogado e Professor. Sócio do escritório Toro e Advogados Associados – Verifica-se que o ano de 2025 será repleto de discussões e alterações no mercado de saúde suplementar, sendo que estas não se restringem a designação de novos diretores. O ano iniciou com a entrada em vigor, em 31 de dezembro, da Resolução Normativa n. 585, de 2023, que Dispõe sobre os critérios para as alterações na rede assistencial hospitalar no que se refere à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução; Altera a RN nº 489, de 29 de março de 2022, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde, que passa a vigorar acrescida do art. 113-A; Altera a RN nº 438, de 3 de dezembro de 2018, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, que passa a vigorar acrescida do Art. 8º A.
Aludida norma, além de trazer critérios mais detalhados sobre as situações de substituição e redimensionamento de entidades hospitalares, inclusive melhor explicitando a avaliação de equivalência de entidades hospitalares para fins de substituição, entre outros aspectos, traz uma nova situação de exercício de portabilidade, caso o beneficiário não esteja satisfeito com eventual descredenciamento de entidade hospitalar, por redimensionamento por redução ou substituição, bem como no caso de retirada do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar, ocorrido no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, independente do prazo de permanência no produto e da faixa etária. A norma também fixa critérios mais objetivos para comunicação de alterações na rede assistencial hospitalar, sem prejuízo da informação no Portal Corporativo e na Central de Atendimento.
No dia 01 de fevereiro entrará em vigor a Resolução Normativa – RN n. 593, de 2023, que Dispõe sobre a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, e cancela a Súmula Normativa nº 28, de 30 de novembro de 2015.
A norma traz relevantes alterações com referência a notificação por inadimplência à pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde e ao beneficiário que paga a mensalidade de plano coletivo diretamente à operadora. Estabelece as regras sobre a notificação de inadimplência, seu conteúdo, os meios de notificação e seus prazos, ainda existindo no mercado algumas sérias dúvidas operacionais sobre o período de transição, pois estabelece critério temporal diferente daquele estabelecido na Lei n. 9.656, de 1998.
Outra norma que terá sensível impacto para as operadoras é a Resolução Normativa – RN n. 623, de 2024, que Dispõe sobre as regras a serem observadas pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde e Administradoras de Benefícios nas solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, bem como não assistenciais, em qualquer modalidade de contratação.
Aludida norma entrará em vigor em 01 de julho de 2025, sendo que disciplinará os canais de atendimento presencial, telefônico e virtual realizados pelas operadoras, estabelecendo prazos de resposta para as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial, estabelecendo que não serão admitidas respostas genéricas para atendimento aos prazos, como por exemplo, “em análise”, “em processamento”, “em auditoria”, devendo ser circunstanciada em linguagem de fácil compreensão para o beneficiário, inclusive quando referente à instauração de junta médica/odontológica ou se tratar de pendência sobre aspectos de logística para realização do procedimento. A norma estabelece que havendo negativa da autorização para a realização de procedimento ou serviço assistencial, seja o profissional de saúde credenciado ou não, a operadora deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada ao beneficiário dentro do prazo de resposta, independente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento incluindo a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A norma estabelece que as operadoras serão avaliadas por metas de desempenho, para a segmentação médico-hospitalar e odontológica, trimestralmente, do Índice Geral de Reclamações – IGR, sendo que aludido critério servirá de base para eventual redução de multa aplicada pela ANS, quando a operadora atender os critérios de meta de redução do IGR trimestre.
Além dessas normas, a ANS publicou a Consulta Pública n. 145, com prazo para manifestações até 03 de fevereiro, que trata de importantes assuntos que foram objeto de Análises de Impactos Regulatórios, a saber: a) mecanismos de regulação financeira, estabelecendo percentual máximo de 30% para coparticipação, limite de exposição financeira (anual e mensal), franquia dedutível acumulada e franquia limitada por acesso, procedimentos isentos do fator moderador (vedação), entre outros aspectos; b) contratação eletrônica de planos de saúde/venda on line, estabelecendo sua obrigatoriedade, processo de contratação e do início dos contratos, validade de assinatura eletrônica, direito de arrependimento, acessibilidade, entrevista qualificada por um profissional de saúde pertencente à lista de profissionais da operadora, entre outros aspectos; c) revisão técnica, estabelecendo critérios de elegibilidade, contrapartidas, cálculo da revisão técnica e sua aplicação, propondo a vigência a partir de 01 de janeiro de 2026, entre outros aspectos; d) reajustes e rescisão em planos coletivos, estabelecendo critérios para as cláusulas de reajuste, índice de sinistralidade mínimo de 75%, apresentação da metodologia de cálculo e novas regras para o agrupamento e rescisão de contrato, adotando o agrupamento obrigatório para todos os contratos coletivos por adesão e os contratos coletivos empresariais com menos de 1000 beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento.
A ANS ainda publicou no dia 02 de janeiro a Consulta Pública n. 147 para a alteração das normas sobre o processo administrativo sancionador, as penalidades e as ações de fiscalização, sendo que foi fixado o prazo de 60 dias, a contar de 06 de janeiro de 2025. A consulta propõe a alteração da RN n. 483, a fim de: a) melhor regular o registro de reclamações perante a ANS, exigindo que o denunciante declare que não tem qualquer vínculo com o prestador de serviços, afastando eventual conflito de interesses; b) estabelecer amostras para análises individualizadas, que serão geradas mensalmente, em conformidade de força de trabalho da DIFIS; c) estabelecer a classificação das demandas; d) realizar alterações no processo administrativo preparatório e no processo administrativo sancionador. A proposta estabelece ações de fiscalização planejada, contemplando espécies diferenciadas, levando em consideração aquelas de menor complexidade para as de maior complexidade: a) Ação Planejada Preventiva de Fiscalização – APP; b) Ação Planejada Focal de Fiscalização – APF. e c) Ação Planejada de Fiscalização Estruturada – APE. Com referência a RN n. 489, a proposta estabelece: a) atualização/correção monetária do valor das multas – 2,75 vezes, pois não ocorre sua atualização desde 2006; b) criação de novos tipos infrativos; c) fusão de tipos infrativos; d) outras alterações de tipos infrativos; e) metas para redução de demandas. Por fim, a CP propõe uma instrução normativa a fim de detalhar a estruturação e realização de ações de fiscalização planejada e das demais medidas fiscalizatórias.
Verifica-se que a saúde suplementar terá um ano intenso, com muitas alterações e discussões, sem contar com as preocupações em face da judicialização existente, pois se faz mister estudar com profundidade eventual aplicação subsidiária dos Temas 06 e 1234 do STF. Nesse setor, ninguém irá morrer de tédio.