A gestão dos planos de saúde corporativos, frequentemente apontados como o principal benefício oferecido pelas empresas, tem se tornado um desafio cada vez mais complexo para os profissionais de Recursos Humanos. Situações como negativas de exames, reembolsos, autorizações para órteses e próteses, entre outras, exigem conhecimento técnico aprofundado sobre as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), um cenário que, muitas vezes, escapa à rotina intensa das equipes de RH.
“O que vemos hoje são gestores de RH sobrecarregados tentando dar conta de demandas que exigem interpretação técnica da legislação vigente”, afirma Otávio Blain, diretor médico da Conduta Plus, consultoria em seguros especializada em gestão de saúde corporativa. “Questões técnicas relacionadas a procedimentos em saúde não apenas podem gerar ruídos com os colaboradores como comprometer a imagem interna do benefício.”
Blain destaca que muitos desses impasses ocorrem por desconhecimento sobre o que, de fato, está previsto no contrato entre empresa e operadora ou no próprio Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A seguir, ele elenca alguns dos principais pontos de atenção que merecem o olhar do RH:
1. Reembolso: como orientar corretamente os colaboradores
Nem todos os planos oferecem reembolso para consultas e procedimentos e as regras e valores reembolsáveis variam de acordo com o contrato e o tipo de plano. Para aqueles que possuem essa particularidade, o ideal é que a prévia seja solicitada com antecedência, para que o beneficiário possa se preparar com o valor que será ressarcido. Todo o processo de reembolso deverá ser realizado pelo próprio beneficiário para evitar fraudes. Vale ressaltar que só há reembolso para procedimentos que constam no Rol da ANS.
2. Negativa de exames e procedimentos
Para compreender a negativa é preciso, inicialmente, verificar a cobertura do exame ou procedimento, ou seja, se estão previstos no Rol da ANS. Além disso, o laboratório ou clínica deverão ser credenciados para o procedimento específico. Carências também são outro fator que deve ser observado, a depender do tipo de plano – empresarial, PME ou individual. Estes são alguns dos possíveis fatores para a negativa; entretanto, a operadora de saúde é responsável por explicá-la de maneira clara e objetiva.
3. Junta médica: como funciona e quando é aplicada
Quando o procedimento está previsto no Rol da ANS, mas há discordância com relação à pertinência técnica da indicação entre a operadora e o médico assistente, a indicação de uma junta médica pode ser solicitada. Trata-se de um mecanismo utilizado pelas operadoras de saúde para dirimir questões técnicas não relacionadas à cobertura contratual. “É indicado, em comum acordo, um médico “desempatador” que irá avaliar questões, como indicação do procedimento, técnica, órteses, próteses e materiais especiais solicitados, entre outros, e cabe a ele o parecer final sobre o que será autorizado ou não”, explica Blain.
4. Medicamentos fora do ambiente hospitalar: o que é obrigação do plano
Normalmente, a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde inclui as utilizadas em ambiente hospitalar. No entanto, há exceções quando a cobertura se estende para medicações em regime ambulatorial, como medicamentos relacionados ao tratamento de câncer, efeitos colaterais decorrentes de tratamentos oncológicos, imunobiológicos, entre outros. Blain reforça que essas medicações são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Entendendo a regulação: um diferencial competitivo para o RH
Desde a criação da ANS, com a Lei nº 9.656/98, os planos de saúde passaram a ter regras mais claras e padronizadas. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é um dos principais instrumentos dessa regulação, sendo atualizado periodicamente para refletir avanços da medicina e novas necessidades da população.
Nesse contexto, contar com uma consultoria especializada em gestão de saúde, com profundo conhecimento da legislação e experiência na mediação entre empresas e operadoras representa um diferencial estratégico. Além de aliviar o RH das demandas técnicas e jurídicas, esse apoio contribui para a preservação do clima organizacional, redução da sinistralidade e maior previsibilidade de custos para a empresa.
“Para os especialistas, esse é o caminho mais sustentável para transformar o plano de saúde de um simples centro de custo em um verdadeiro instrumento de promoção do bem-estar, engajamento e valorização das pessoas, gerando resultados que vão além do aspecto financeiro e fortalecem a cultura organizacional como um todo”, encerra Blain.
Sobre a Conduta Plus Consultoria em Seguros
A Conduta Plus é uma consultoria de seguros especializada em soluções personalizadas e de alta qualidade em Benefícios, Seguros Empresariais, Transportes Nacionais e Internacionais, Seguro de Garantias e Linhas Pessoais. Com uma bagagem de mais de 40 anos no mercado e um portfólio de clientes nacionais e internacionais, a Conduta Plus se destaca como uma opção estratégica para empresas com sede no exterior que buscam soluções no Brasil, assim como para empresas nacionais que desejam expandir suas operações internacionalmente. Sua abordagem consultiva e especializada garante um atendimento de excelência, alinhado às necessidades específicas de cada cliente.
Foto: Otávio Blain, diretor médico da Conduta Plus
